[编者按：当前我国的改革，有些是向好处改，有些是向坏处改，有些制度实际上是迁就了人性中坏的东西，这种顺应人性恶的改革不能提倡。从力学角度讲，提拔一个社会向上去，政府要付出巨大的努力，任随一个社会向下堕落，政府可以轻松省事，我国这些年里的很多改革，实际上都是向下去的放任自流，其结果只能使整个社会陷入难堪，道德水平和良知日益下降。但是，谁有使社会向上的回天之力呢？只有等社会堕落到极端，才能爆发出反弹的力量。这一时刻还远到来。] 对"天价医院"的看法 国家发改委经济研究所副所长 杨宜勇 研究员 中国人民大学 赵子卿 2006年10月15日 前不久，"哈尔滨天价医药费事件"引起了人们的普遍关注，深圳天价医药费事件紧随其后，人们对公立医院存在的问题反映层出，关于医疗体制改革的讨论络绎不绝。而曾一度掀起"郎固之争"热浪的郎咸平教授则以"看病先看钱"的评论直指由于市场化，中国医改正面临严峻考验的现状，即正是有了医疗体制的市场化改革，才有了医生看病开药惟"铜板"是瞻的不义之举，笔者根据事实，认为市场化改革加剧了医疗体制的混乱。 那么，究竟是什么问题导致了"天价医院"现象的层出不穷？医生的问题？医院的问题？还是政府的过错？笔者认为，三方都难免其责。 一、 医生的良心何去何从 我们社会中的每一个普通人都有自己的道德底线，虽然不尽相同，但是我们拥有着共同之处，他们是维系社会和谐发展、人们正常交往、个人实现自身价值的根本，其中包括自尊、人道与良知。 那么，作为从事医务工作的人员，他们首先是作为社会成员的角色，他们也应当具备社会成员作为人的共性，基本的伦理道德，那么为什么在"天价医药费事件"中，人们感觉不到他们的人道精神与良知？ 其次，作为医生，应当恪守医生的职业道德，这是基于医生所研习的医学在某种意义上说属于"人为理性"，它不同于人们仅仅凭借道德观念和日常生活经验就可以作出正确判断的"自然理性"，它需要经过长期的学习和实践，才能获得对它的认知。而医院是保障人们生命和健康的最后场所，那么问题就在于，尽管医生都手操人们的生杀大权，但是医学的专业性又决定了医生必然具有很难予以制约的自由裁量权，这就意味着在医生在行使生命攸关的权力之时，在很大程度上他们还主要依靠职业使命感和职业道德来约束自己的行为，一旦这种责任感或职业道德有所弱化，"草菅人命"在劫难逃。那么，医生应当遵循的使命和职业道德是什么呢？ 最权威并最能体现医生的使命和职业道德的莫过于"希波克拉底誓言"。希波克拉底在千年以前，医学探索的初期就制定了医生的职业道德，他说道："医神阿波罗、埃斯克雷彼斯及天地诸神作证，我--希波克拉底发誓： 我愿以自身判断力所及，遵守这一誓约。凡教给我医术的人，我应像尊敬自己的父母一样，尊敬他。作为终身尊重的对象及朋友，授给我医术的恩师一旦发生危急情况，我一定接济他。把恩师的儿女当成我希波克拉底的兄弟姐妹；如果恩师的儿女愿意从医，我一定无条件地传授，更不收取任何费用。对于我所拥有的医术，无论是能以口头表达的还是可书写的，都要传授给我的儿女，传授给恩师的儿女和发誓遵守本誓言的学生；除此三种情况外，不再传给别人。 我愿在我的判断力所及的范围内，尽我的能力，遵守为病人谋利益的道德原则，并杜绝一切堕落及害人的行为。我不得将有害的药品给予他人，也不指导他人服用有害药品，更不答应他人使用有害药物的请求。尤其不施行给妇女堕胎的手术。我志愿以纯洁与神圣的精神终身行医。因我没有治疗结石病的专长，不宜承担此项手术，有需要治疗的，我就将他介绍给治疗结石的专家。 无论到了什么地方，也无论需诊治的病人是男是女、是自由民是奴婢，对他们我一视同仁，为他们谋幸福是我惟一的目的。我要检点自己的行为举止，不做各种害人的劣行，尤其不做诱奸女病人或病人眷属的缺德事。在治病过程中，凡我所见所闻，不论与行医业务有否直接关系，凡我认为要保密的事项坚决不予泄漏。我遵守以上誓言，目的在于让医神阿波罗、埃斯克雷彼斯及天地诸神赐给我生命与医术上的无上光荣；一旦我违背了自己的誓言，请求天地诸神给我最严厉的惩罚！ 500字的誓言，包含三方面的自律意志：首先是知恩图报，对于有恩于自己的先师要报答，报答的方式是将所获知识无保留地传授给后进，却不能进行唯利是图的误导；其次是把求医者的利益视为最高目标，不害人，不不懂装懂耽误人，要向求医者推荐比自己更能胜任的同行；再其次，是对求医者一视同仁，不分贫富贵贱，不趁执业之机侵犯求医者及其眷属的身体和精神，保护他人的隐私不予泄露。人们更是以"救死扶伤"简短的概括医生的使命。古代中国有着"不为良相，但为良医"的心愿与人生想往，把救死扶伤作为人生的追求价值。 翻开1999年起施行的《中华人民共和国执业医师法》，其第三条赫然写着"医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责"；第二十四条规定"对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置；第二十七条规定"医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益"。然而，为何在今天，中国的医生道德沦丧，职业道德与使命感淡薄？他们的良心变了？坏了？没了？ 如果是少数人，那可以归结为个人的道德品质，然而当它成为社会的普遍现象时，我们就不得不去寻找它的深层次的根源，即是什么样的外在环境使得"天使"逐渐变了颜色。 笔者认为，根源在于公立医院的机制。目前的混乱机制导致了目前的混乱局面。这是基于医院被"市场化"的医疗体制"逼良为娼"的结果--中国的医疗高层要求医院"既要做婊子，还得树牌坊"，在政府财政支持不足的背景下，既要医院自负盈亏取得经济效益,还要医生有廉洁的美德，出了事还要做替罪羊，担着所有的骂名。 因此，为了生存，医生难以遵循职业道德，在经济利益面前丧失原有的价值取向。在市场经济浪潮中，丧失国家支持的公立医院，只得在浪潮中挣扎，当个别人不择手段取得不菲的报酬时，在利诱下，这种虚开药品，过度治疗，账单造假，收红包的行为，就成为了这个行业的"生存之道"，趋于整体行为。 而医院甚至"团结一心"，从与药厂的勾结，到集体造假，坑骗百姓的钱。正如这一次"哈尔滨天价医药费事件"中，患者家属的经济实力很可观的前提下，王雪原，哈尔滨医科大学在职博士研究生，作为翁文辉住院的两个多月时间里的主治医生，参加了大部分心脏外科ICU的抢救治疗工作，期间，他发现整个的医嘱跟帐单之间存在大量的不符，在整个治疗过程中存在着医疗资源浪费现象--即过度治疗，虚假签名（冒签主治医生之名，多达75%），在他被调查之间，甚至还接到ICU主任的电话，让他考虑清楚再说，显然，这是集体，至少是小集体的"合谋"行为，上到主任下到护士。 在事发后的调查组，分为临床、财务和案件三个组，在通报阶段性调查结果时提出以下问题：1.伪造病历。2.血库出血单与医嘱单不符，病历、收费单、化验单不符。3.过度治疗、过度用药物。4.值班医生有两人无证上岗。5.自购贵重药品丢失和无记录，患者家属反映强烈，药品去向不明。 这些反映出来的问题将医生的牟利伎俩展现的淋漓尽致，也正因为伎俩倍出，所以"洋洋洒洒"构成了这"天价"医药费，这无疑是建国以来公立医院闹出的最具讽刺意味的一出！！ 二、 医院亡羊补牢，晚矣？未晚？ "哈尔滨天价医药费事件"，无疑是将公立医院的问题、人们对公立医院的愤慨、不满推向了及至。人们对公立医院的信赖感大打折扣，损害了以往公立医院在百姓心中悬壶济世、救死扶伤的社会形象。对于医院来说，当务之急不是如何向外界掩饰，如何去解释，事实已经很清楚，关键在于首先如何修补公立医院的公信力，重塑公立医院的社会形象。重塑社会形象基于对自身作为公立医院的重新反思，重新定位，即自身的社会角色、目标何在。 根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务医疗机构可以分为营利性的和非营利性的，以此形成以公立医院为主体、私营与个体医疗机构、中外合资合作多种所有制与经营方式并存的医疗服务格局。 那么，公立医院的定位取决于政府的职能分配，即要把保护公共健康安全作为主要职责，满足广大群众维护的健康需求。公立医院相对于其他类型的医院，具有社会公益性、非营利性。 但是医疗卫生领域的基本矛盾是：相对于社会所能投入的医疗卫生资源来说，社会成员的医疗卫生需求几乎是无限的。据统计，西方发达国家目前每年的人均卫生支出大部分在2000美元以上，但即使在这样高投入下，还是无法解决医疗卫生资源投入和需求之间的矛盾，难以满足所有社会成员的所有医疗卫生需求。相比之下，中国作为一个发展中的人口大国，这种医疗卫生供需之间的矛盾更为突出。2003年，我国人均卫生费用也仅为409.5元人民币。在这样低的投入水平下，不可能解决所有社会成员的所有医疗卫生需求。 因此，医院体制改革无法回避这样一个问题：有限的医疗卫生资源如何在不同社会成员及其不同需求之间进行分配？这是医疗卫生体制的核心问题。解决问题的关键在于我国医疗卫生体制需要确立合理的目标定位，以优先满足所有公民的基本医疗卫生需求为基础，之余，尽可能满足部分社会成员更高的医疗卫生需求。那么，公立医院重塑社会形象的关键就在于为公的社会定位，保障广大人群的基本医疗需求，而不是以赚取百姓钱财为目的。 在具体运作中，要完善公立医院内部管理，摆脱目前内部管理的不透明、不规范行为，改观对就医人员的奴化，即不依仗自身在医疗信息技术中的优势地位，摆布病患者，使其处于唯医嘱是尊，而医生却在利用此实现自己的利益，如多开药、开好药以提成，收取红包等。对于三级医生，第一级主任，然后主治医师，下面试两个住院医师，因为这两个住院医师实际上属于见习医师，没有这个权利来下这个医嘱的，我们主任曾经让这两个住院医师在我不在的情况下用我的名字，可以用我的名字来签署这个医嘱。那么，对于医嘱要规范，只有符合从医资格的专家才能开具，不能代开，伪签字，要对收费帐务公开，合理，避免过度治疗对稀缺医疗资源的浪费，以病人为本，妥善保管运用自购药材，建立利于监管的登记记录的制度，及时将准确的信息，如病情、进展等告知家属，以解决医患双方的信息不对称，使得患者和家属的知情权得到有效保证。 三、 政府，欲罢不能？ 在社会舆论的强烈谴责下，公立医院面临改革的困境，但是政府难辞其咎，如果不是政府财政支持的减弱，将公立医院直接推到市场前沿，公立医院也不会变得如此"唯利是瞻"，为了生存"不择手段"，那么，政府应当考虑清楚自己的职能，赋予公立医院的社会责任何在，由此划分对公立医院的财政支持和鼓励公立医院多方筹资的比例。 长期以来，由于国家财力的不足，我国公共卫生与基本医疗领域存在政府"甩包袱"的现象，本应由政府承担的公共卫生和大部分基本医疗事业被推向市场，日益市场化。我国确立了以药养医的政策，对医院只给政策不给钱，允许医院从药品和诊疗中获得适当利润以维持正常运营。在这种情况下，一些医院片面追求经济利益，渐渐背离政府办医院的初衷，把患者看作利润的来源，看病越来越贵，医患关系日趋紧张。 因此，从近些年的医院改革来看，一味而不加区别地市场化、商业化导致一些公立医院没有保障基本医疗的机构，医院营利动机过强，医生职业道德沦丧，"市场化"的激励机制在提高效率解决融资问题的同时损害了公平。 那么，在"哈尔滨天价医药费事件"之后，政府应当明确其投入界限。在医疗卫生的大范畴中，公共卫生需求与服务应该由政府免费提供。还应规范中央与地方政府卫生事权的分担体制。中央政府应当承担起全国性的医疗卫生政策与规划的制定，如医疗事故鉴定标准、医疗器械的监管与标准化等。地方政府要对本地方医疗体系积极引导，以符合当地的特点，满足当地群众的医疗需求。 另外，从"哈尔滨天价医药费事件"中可以看到，卫生部、地方卫生局要摆正立场，在医院、患者中至少立于中立地位，即公正客观的评价、处理问题，更应当对患者、家属的弱势群体予以权利的维护、保护。不能因为与公立医院的行政、管理关系，而偏向于医院一方，甚至在事发后掩饰，偏袒。 政府，尤其是卫生部，作为整个医疗体系的宏观管理者，基于城乡居民目前反映最强烈的"看病难、看病贵" "因病致贫、因病返贫"，卫生行业"以药养医，以医养防"的顽疾，更应当完善对公立医院的管理、监督。 现在实行的医保制度在定点医院选择和报销政策制定上没能有效分流患者，加之医保制度缺乏机构内部、同行之间、保障体系三方及社会评价与监督机制，医疗改革日趋市场化导致的"以药养医"，结果使得医疗费用控制缺乏力度，药价虚高，天价医药费事件曾出不穷。 由此，政府应当加强对公立医疗机构的监管，建立科学的费用控制机制，透明规范化，如设立独立于医院的专门机构以监管防止医嘱单和最后的交款清单之间不做任何的核对，或者两者之间不符。加强对医疗机构行为和医疗价格的监管，实施收支两条线政策，消除医院的盈利动机等。 同时，政府应当及时出台规范公立医院运作的法律，调整医务人员的从医行为，以法律划定医生职业道德的底线，明确哪些行为违背法律，真正考虑百姓的利益，这是因为在社会转型和医疗改革迈步前行的过程中，道德上的说教虽不能放弃，但道德约束缺乏强制力，更要求内省与内心的约束，惟有法律上的持续制衡，才能将医生们可能发生的越轨行为限定在法律和职业道德的允许范围内。 在西方，医生职业不但以优厚的工资待遇和职业保障为人们称羡，更以崇高的社会地位为人所景仰。中国何时能够达到这种程度，不仅仅是道德建设、法律建设问题，更是中国整个医疗体系改革的问题，我们期待！ (作者单位：国家发改委经济研究所、中国人民大学，100038 北京市木樨地国宏大厦，国家发改委经济研究所 杨宜勇 研究员) ——————————————————————————————————————————————— 北京大军经济观察研究中心 电话：86-10-63071372，传真：66079391，信箱：zdjun@263.net 地址：北京市西城区温家街2号，邮编：100031， 网站网址：www.dajun.com.cn
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