| [北京大军观察中心编者按：这里是孙金成和高利平同志的两篇文章，都是对新型农村合作医疗制度的调查研究，故放在一起发出。第二篇文章的题目是《山东省新型农村合作医疗调查研究》，由山东社会科学院人口学研究所助理研究员高利平同志所写。]
新型农村合作医疗制度的研究 安徽大学管理学院 孙金成 2006 年10月15日 摘要：2003年我国开始了农村合作医疗的重建工作，它直接关系到中国几亿农民的健康和利益，是正在建设中的中国新型社会保障制度的一个重要组成部分，更是建设和谐社会的一项伟大工程，目前仍处于大规模的试点阶段，通过对部分试点地区的实地调查研究和文献资料分析，笔者对新型农村合作医疗在其具体的实施过程中存在的一些问题进行了粗浅的分析并对其进一步发展提出了相关的政策建议，希望能对这项制度稳健和可持续的发展有所裨益。 关键词：新型农村合作医疗、个人帐户、特殊群体 从2003年试点至今，新型农村合作医疗已经取得了很大的成果，2006年1月卫生部等七部委联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》（以下简称《通知》）更是为新型农村合作医疗的进一步发展起到了重大的推动作用，中央和地方财政加大了支持力度，并且明确提出了2008年新型农村合作医疗在全国基本推行，比2002年中共中央、国务院发布的13号文件中的时间表提前了两年，这一方面反映了农村对基本医疗保障的需求紧迫，另一方面也反映了中央对建立新型农村合作医疗的重视和决心。当然，要实现“全国基本推行”的目标不是难事，但作为一项关系国计民生的重要的社会保障制度，它关系着中国9亿人口的基本医疗保障，这要求我们对其制度的设计、运行监管机制等方面必须十分谨慎，从而保证该制度的有效性和可持续发展性。结合对我国目前试点地区具体实施情况的一些研究，笔者对新型农村合作医疗作出了如下粗浅的分析： 一、 新型农村合作医疗制度实施的必要性： （一）自建国初期建立且基于集体经济之上的传统的合作医疗制度解体后，中国的农村一直缺少各种保障制度，其中就包括基本的医疗保障。在这个利益分割的时代，农村的生产力水平相对低下，但他们所面临的医疗社会风险却不亚于城镇居民，加之医药服务价格居高不下，以家庭为单位的自我保障仅仅对一般的门诊小病有一定的承受能力，是故“因病致贫，因病返贫”的现象层出不穷，也就是说，中国的农村对医疗保障有其现实的需求性。 （二） 作为中国新型社会保障制度建设的一部分，我们不能忽视农村社会保障的建设，不然中国的新型社会保障制度就是不健全的，更不能体现其追求平等、正义的价值取向，鉴于我国目前的社会经济发展水平，我们应该按照“低水平，广覆盖”的原则建立农村的医疗保障制度，因为我国的社会保障制度可以是一个水平相对较低的社会保障制度，但它不应该有漏洞，所以建立新型农村合作医疗是建设我国新型社会保障制度的政策要求。 （三）作为国家“十一五规划”的重要内容，要建设和谐社会就应该分外重视“三农问题”，解决农民的基本医疗保障也应该是其题中之义，同时也是促进社会主义建设进一步发展的需要，所以建立新型农村合作医疗也是社会发展的需要。 二、试点工作中需要注意的问题及相关的政策建议： （一）历史阴影问题 在2003年的新型合作医疗试点之前中国曾有过两次重建合作医疗的高潮，但都由于投入太少和基层的应付性行为等原因而终于失败。这几起几落的重建工作给农民留下了很深的阴影，极大的打击了农民对合作医疗的信心，这无疑将给此次的重建工作增加难度，因为国民的信心对一项政策的成败关系很大。所以在建立新型农村合作医疗的过程中，我们应该加大宣传力度，完善体制，使农民真正得到实惠，从而重建农民对新型农村合作医疗的信心。笔者认为这是新型农村合作医疗建设要取得成功最应该努力的重点，当然这需要通过制度的完善和其他具体实施过程来慢慢累积。 （二）试点地模式多样化的问题 根据规划要求，2006年要使全国试点县（市、区）数量达到全国县（市、区）总数的40%左右，但由于缺乏一个整体的试点方案和要求，各地都根据当地的情况而制定了不同的实施方案，当然这有利于因地制宜的实施政策，但中国的社会保障建设已经进入了一个总体设计，整体推进的阶段，在《通知》中要求“各省相关部门要认真组织开展调查研究，完善试点方案，规范运作机制，形成2-3种比较成熟的试点模式，供以后推行时借鉴经验”和“补偿方案要统筹兼顾，邻县之间差别不宜过大”正是为了以后建立统一的新型农村合作医疗制度铺垫。当然在进行统筹规划时，我们也要注意到中国农村的分化问题，在一些发达地区的乡村可以将他们纳入城镇的医疗保险体系，使他们不必占用新型农村合作医疗的有限资源，而且他们对医疗水平的要求相对较高，是会大幅增加新型农村合作医疗支出的一个群体，将他们分离出去，将有利于实现新型农村合作医疗的“挤出效应”，当然这种“挤出效应”还表现在“自愿参保”这一原则上，它有利于将地区内个别富裕家庭分离出去，在实现“挤出效应”的同时我们应该努力建立统一的新型农村合作医疗制度模式，结束“统大”与“统小”并存的局面，在统一模式下可由地方按具体情况制订相关标准，如决定起付线，补偿标准等。 （三）医疗帐户的问题 目前，在各试点地，大都按照城镇医疗保险的模式建立了个人帐户和统筹帐户相结合的模式，但又因具体差异而出现了“小个人帐户，大统筹帐户”和“大个人帐户，小统筹帐户”两种方式，对此笔者将作如下分析：
首先，我们将城镇医疗保险和农村新型农村合作医疗的基金做一个对比：如果按照2005年国家统计局发布的公告中全国城镇单位在岗职工年平均工资18405元作为城镇职工缴费工资，则城镇职工个人和单位共同的缴费为1472.4元，而在农村如果按照平均每个家庭5个人，且采用现在加大投入后的标准，每个家庭加上财政资助是250元，只是前者的17%左右。而相对应的个人帐户基金，城镇为736.2元，而农村按照一般标准每人5元进入个人帐户后整个家庭的个人帐户资金为25元，只是前者的3.4%左右。而城乡无论门诊还是住院医疗的可报销部分的差距却相差不是很大，由此可见新型农村合作医疗的基金是十分拮据的，我们不应该将它分割出去，而是用于农民最不能承受的大病医疗保障上。《通知》规定06年中央和地方新增加的补助应主要用于大病统筹基金，正说明了加强大病统筹的迫切性，同时通过充实统筹资金而提高补偿标准或降低“起付线”将使农民得到更多的实惠。 其次，新型农村合作医疗和城镇医疗保险住院报销费用的趋势图（如图一）： 图一，新型农村合作医疗和城镇医疗保险住院报销费用的趋势图
图二：安徽省繁昌县孙村镇2005年前6个月大病医疗报销费用
（数据来源：2005年安徽省繁昌县孙村镇财政局统计数据） 图形分析：因为新型农村合作医疗鼓励有大病的农民参保（这也是它与商业医疗保险的重大区别），加之农村以前缺乏医疗保障，许多农民因为经济困难而将许多本应治疗的大病一再延缓，当新型农村合作医疗实施以后，这个群体会在相对集中的一段时间内对大病进行治疗，从而会使得新型农村合作医疗实施后大病报销费用会在一定时期内呈迅速上升之势，当这部分群体慢慢减少后，大病治疗次数也会按照发病率出现平缓，但大病报销费用仍会因为医药费用增长等其他原因而缓慢增长（如图一中所示A曲线），但城镇职工从公费、劳保医疗到现在的新型医疗保险制度一直都不缺少医疗保障，所以新型医疗保险实施之初的住院医疗报销费用不会出现新型农村合作医疗那种巨大的波动状况（如图一中所示B曲线），这种区别也会使初期的新型农村合作医疗基金压力很大，从而更要加强大病统筹部分，才能使新型农村合作医疗制度顺利的实施下去。 再次，也许有人认为新型农村合作医疗建立个人帐户和统筹帐户相结合的模式，有利于以后和城镇医疗保险制度接轨，但这其实是没有必要的，因为一方面由于城乡二元经济格局，经济水平差距太大，要使这两种制度有接轨的条件仍有很长的路要走；另一方面，随着城市化进程的发展，农村人口将逐渐减少，随着户籍制度的开放和其他相关政策的配套，城市化的农村人口可以直接进入城镇医疗保险制度；再次，即使以后有接轨的需要，还可以再行改革建立个人帐户，因为城镇医疗保险个人帐户虽然可以积累，但因为数量偏小和不时需要支出而实质上不能视为具有积累性，且统筹部分属于现收现付制，所以一般不会存在转制成本的问题。 第四，目前各地区大都采用“小个人帐户，大统筹帐户”模式，划入个人帐户的资金每人3-5元不等，相比于平均门诊费用（卫生部统计公告显示2005年卫生部门综合医院门诊病人人均医疗费用为126.9元），可以忽略不计。与城镇职工个人的个人帐户相比，其所能发挥的功能更是微乎其微，因为城镇职工个人帐户与统筹帐户结合使用可以起到一定程度上控制医疗费用膨胀的作用，而新型农村合作医疗的个人帐户却在一些地方出现了一种特殊的情况：个人帐户和统筹帐户分离使用，主要用于门诊，但是两者的基金却又具有相通性。且从具体的试点地了解的情况可知，由于宣传不力或其他原因，各地的门诊费用报销几乎为零，而且按照前面的分析，前期的大病支出过大，又由于两个帐户基金的相通性，很容易造成新型农村合作医疗“个人帐户空帐”这种情况的出现。由于改革开放以来农村经济已经有了一定的发展，对于门诊费用一般农民家庭都能承受得起，这是个人帐户显得不必要，而且相比于以前没有医疗保障相比，大病医疗保障已经能够让农民感到很欣慰了。 （2）综上所叙，笔者认为目前多数试点地方采用的个人帐户与统筹帐户相结合的模式是不理性的，因为它不仅没有取到实质的效果，还浪费了许多相关的运作费用，在进一步推行试点的过程中应该慎行。 （四）特殊群体参保问题 我们对新型农村合作医疗的阶段定位是“低水平、广覆盖”，因为它将有一个较长的初级发展阶段，而且新型农村合作医疗关系着中国几亿农民的医疗与健康问题，所以在实施过程中要更加重视制度的稳定和巩固，“广覆盖”就是尽可能的让最多的农民都享有医疗保障，它的最低要求是保证让所有愿意参保的农民都能够有机会参加新型农村合作医疗，但从目前新型农村合作医疗在试点地区的实施情况来看新型农村合作医疗并没有达到“广覆盖”的要求，因为它遗忘了一部分的“特殊群体”。这里所指的“特殊群体”并不是指那些由于经济困难无力支付参保费用的五保户及其他一些经济确实困难家庭，因为他们的参保费用由国家负担，恰恰相反，这里所指的“特殊群体”一般情况下完全能够承担参保费用，而且有很强的参保意愿和需要，但由于现阶段新型农村合作医疗制度的缺陷，他们或不能够及时参加新型农村合作医疗，或不能平等的享受新型农村合作的待遇，这个“特殊群体”包括以下的三部分： （1）在新型农村合作医疗规定的缴费期限后出生的婴儿： 现阶段新型农村合作医疗资金筹集采用层级向上配套的方式，即在规定的时间内各试点地区将收取的个人参保费用通过县、市、省三级按一定的比例给参保农民配足补贴基金后再报至中央，至此新型农村合作医疗基金已经配套成功，这项制度固然有利于基金管理的规范化运作，但婴儿如果在新型农村合作医疗资金缴费期限后出生，那么他就不能及时参加新型农村合作医疗，这就意味着在婴儿出生的一年内不能得到大病医疗的保障，但同时新生婴儿患大病的机率很高，这两者之间就形成了一个矛盾，目前新型农村合作医疗各个试点地区在具体实施过程中都没有考虑到这个问题，但解决好这个问题意义重大，它有利于我国新生婴儿身体素质的提高，进而能够为我国的发展提供强大的后备力量，婴儿的生命是很脆弱的，有些疾病如果得不到及时的治疗将极有可能产生生命危险，另一方面每个家庭都把孩子看得特别宝贵，会不惜一切给孩子看病，这也是农民“因病致穷，因病返穷”的一个重要原因，如果新生婴儿能够及时的参保，那么新型农村合作医疗将会极大的减轻家庭的负担，给新生儿的健康提供了一层保护膜。 （2）试点地在新型农村合作医疗规定的缴费期限后由于社会流动新增加的人口： 试点地目前正处于分散试点阶段，它规定的参保对象一般为本试点地区的居民，即具有该地户口的人，现代社会的社会流动频率很高，但对新型农村合作医疗产生影响的主要是由于婚姻关系或其他原因在当地落户的群体，她(他)们可能来自其他新型农村合作医疗试点地区或非试点地区，这就使新型农村合作医疗面临着两大难题，一方面，当新增加人口来自非试点地区或来自试点地区但她（他）未在原地参保时，由于新型农村合作医疗缴费时间机制的限制，她们在一个保障年度内不能享有医疗保障，不利于“广覆盖”要求的实现，另一方面，如果她（他）来自试点地区并且已经在原地参保，那么如何实行两地医保的对接呢？人口流动还将产生一系列其他的问题，例如：如果试点地已参保的群体流动到外地，他们的医疗费用将采取何种补偿方式呢？这些在新型农村合作医疗实施的试点地区都未做具体的规定，但同时这些问题又是新型农村合作医疗想长期发展所必须思考的问题。 （3）外出务工农民及其随行家属 郑功成教授曾经提出要分层分类的解决农民工的社会保障问题，其中在解决农民工的医疗保障问题时提到可以将季节性的农民工纳入新型农村合作医疗制度，这使我们看到新型农村合作医疗在解决农民工医疗保障这一重要问题上的功效。而且，在目前的新型农村合作医疗试点地区，大多数都将外出务工农民纳入制度内，这种做法是值得推崇的，但由于对外出务工农民在外治疗的医疗费用难以控制，各地在确定补偿时外出务工农民在外治疗的费用补偿一般都比在乡农民的补偿待遇低，这就使务工农民及其随行家属不能享受平等的补偿待遇。 三：政策建议 （1）建立特殊群体缴费机制，即除已经规定的那次缴费时间外，我们可以在一个新型农村合作医疗保障年度内，再增加几个特殊群体缴费时间，其对象包括在两个缴费期间出生的婴儿、新增加的人口以及一些中途想参保的农民，然后再统一报各级财政进行资金配套，并且规定农民以后参保都按其各自的参保年限进行缴费，这样就可以避免混乱，建立特殊群体缴费机制后，一方面可以提高整体的参保率，使一部分原先持观望态度的农民可以参保，还可以解决新生儿和新流入人口的健康保障问题，实现新型农村合作医疗的“广覆盖”。 （2）在新型农村合作医疗制度逐渐向全国推广之后，我们应该将现有的县级统筹逐步扩大到市级甚至省级统筹，并且按照各地的经济条件切实地形成一整套统一的规范化的管理体系，并且实现各地新型农村合作医疗制度的对接，使流动人口的医疗健康问题也能得到保障。 （3）务工农民及其随行家属的补偿报销标准较低是目前制度尚不健全的结果，也是城乡两种医疗保障制度完全分割的结果，其实在对医疗服务提供方和医药提供方的监管上二者有着共同的需求，在一种成熟的监管制度出现后可以考虑统一城乡两种医疗制度对医疗机构的监管，并且在一定程度上实现两种制度的协作，使农民在外地需接受治疗时可以和城镇职工一样就医，并且在就医过程由城镇医疗保险机构对医疗机构进行监管，只不过农民工的医疗费用需要先行自付等回乡再按比例报销。按这种方法实施可以更好的解决农民工的医疗保障问题，同时使农民工得到公平的、合理的权利。 （五）地方财政配套资金问题 新型农村合作医疗建立之初，是按日本对农民医疗保险采用的“三三制”筹资比例筹措农民合作医疗保险资金，即：中央政府、地方政府或基层政权机构以及投保农民个人各按资金需要的1/3投保。按《通知》的规定，中央和地方财政增加了对新型农村合作医疗的投入，打破了建立之初的方式，体现了中央对农村工作的重视和对农民医疗保障问题的关心。同时《通知》决定“将中西部地区中农业人口占总人口比例高于70%的市辖区和广东等六省的试点县纳入中央财政补助范围”，同时规定“地方财政增加的合作医疗补助经费应主要由省级财政承担，原则上不由省、市、县按比例平均分摊，不能增加困难县的财政负担”这两项规定体现了在分税制和财政体制分级管理的条件下，要求地方承担起建设社会保障责任和调动地方积极性的原则。另一方面也体现了在大规模推进试点的过程中注意到了一些地区的财政困难问题，并对其进行补贴，这将有利于新型农村合作医疗制度建设的顺利推进。但我认为在大力推行试点的同时应该注意以下几点： （1）目前，各地地方财政的补贴大都按省、市、县三级一定比例分摊，所以各试点县不能把新型农村合作医疗作为一项政绩工程而不顾当地的实际情况盲目实行，这将加大地方财政的困难，不利于新型农村合作医疗制度的发展，也不符合新型农村合作医疗制度需要在全国渐进式推进的要求。 （2）在明确省级财政的主要责任的基础上，中央的财政补贴不应该以农业人口的多少为标准，而应该结合各地财政状况等其他相关因素具体分析，使补贴真正发挥其作用，真正有利于新型农村合作医疗的发展。 （六）在实施过程中社会化程度不高。 （1）筹资渠道单一 目前各地实行新型农村合作医疗的资金来源，主要来自两方面：个人缴费、政府资助，部分条件较好的地区还有集体扶持的一部分资金，但没有充分调动民间资源，从而使得新型农村合作医疗的基金显得有些单薄，无法满足农民日益增长的需要。我们应该扩大筹资渠道，通过相关优惠政策鼓励个人、企业向新型农村合作医疗事业捐款，还可以考虑发行彩券充实新型农村合作医疗的基金，有机会还要争取国际支援，为新型农村合作医疗事业的进一步稳健和可持续的发展提供物质基础。 （2）在运行和监管机制中不仅缺乏统一、规范、高效的模式，而且社会化程度不高。 “小政府，大社会”是中国改革过程中正在努力的方向，新型农村合作医疗也必然需要按照这一原则来构筑自己的运作和监督机制。如为了使农民对新型农村合作医疗有信心，真正了解和关心自己的权利和利益，我们应该成立有农民参加的监督小组，加强对新型农村合作医疗运作过程的监督，并且保证实施的公开化和透明化，定期公告相关信息。还应该让农民代表在选择定点医院、定点药店的过程中发挥一定的作用等。有条件的地方可以鼓励各种社会公共组织和其他服务机构参与新型农村合作医疗制度的运作过程，这样可以节约运行成本并且提高运作的效率，调动民众参与新型农村合作医疗建设的激情。同时，由于承担有关实施任务的非政府团体或组织有着其自身的利益，从而需要政府出面协调和多部门的密切配合，在方案的设计中也要兼顾各方利益，力争用经济手段来促进新型农村合作医疗制度的社会化，如可以充分利用掌握的病员资源来调动医疗方的积极性。 （七）新型农村合作医疗制度缺乏立法保障 在西方各国建立社会保障制度的过程中，都是坚持立法先行的原则，但由于我国特殊的国情，我国的社会保障建设也是按照中国改革“摸着石头过河”的观念进行的，同样我们的新型农村合作医疗制度建设也是采取了渐进式的方法推行，但在已经经过了几年的试点阶段后，新型农村合作医疗也应当努力进入立法阶段，目前新型农村合作医疗建设的依据只是国务院发布的“决定”等文件、部委的规范性法律文件和各地方制定的实施方案等，层次不高，权威性不够。我们应该适时的推进关于新型农村合作医疗的立法从行政立法向人大立法发展，当然这需要以全国对新型农村合作医疗制度的实施已经有了一个统一的制度为前提，只有通过立法和加强法律的实施，明确在新型农村合作医疗实施过程中的具体行为和相关职责和惩罚，才能推动新型农村合作医疗朝着稳定的、规范的道路前进。 （八）新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度的衔接问题 农村医疗救助制度是农村医疗保障体系的重要组成部分。它的有效实施一定要做好与新型农村合作医疗制度的衔接，一定让特困家庭进入制度，资助他们参加农村合作医疗或对其大病及大额医疗费用给予补助，以解决这部分低收人人群的医疗负担问题，因为新型农村合作医疗制度规定的报销标准中有关于封顶线的规定，一些贫困户的家人患病按有关规定报销了部分医药费用后，由于经济上的困难而不能承担封顶线以上的医疗费用，在按照规定的程序申请并获批准后应该通过医疗救助给予医疗费用补助。在没有实施新型农村医疗制度的地区，应直接给予救助对象一定数额的医疗补助费用。 参考文献： ．卫生部等七部委联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》2006.1 ．张自宽 《中国农村合作医疗50年之变迁》2005.11.24 在日本第十届亚洲农村医学大会上的特别演讲稿 ．郑功成 《中国社会保障制度变迁与评估》 北京 中国人民大学出版社 2002.11版 ．中华人民共和国卫生部2006年中国卫生统计提要 2006.4.18 ．侯文若 《社会保险》 北京 中国劳动社会保障出版社 2005.7 版 ． 《关注民生--郑功成教授访谈录》 北京 人民出版社 2004.11 版 ．宫晓霞 《建立和完善我国新型农村合作医疗制度的思考》《农村经济》（2005.08） . 以及安徽繁昌、东至县、吉林省、浙江龙游等地区新型农村合作医疗实施的相关文件 Evaluation in new rural pilot work of cooperative medical treatment system Abstract：Our country began the rebuilding of the rural cooperative medical service in 2003, it concerned health and interests of several hundred million peasants in China directly, it is an important component of the Chinese new social security system under construction, build a great project of the harmonious society especially , is still at extensive pilot stage at present, through make investigations on the spot to some model region and literature analysis, I shallowly analysed some questions which existed in its concrete implementation process and proposed the related policy suggestion to its further development, hoping that it can benefit this system.’s steady and sustainable development. Key words: New rural cooperatives medical service、 Individual account 、Special community 作者地址：安徽大学新区管理学院29号信箱公共管理系劳动与社会保障，邮编：230601，联系方式： 电话：0551-3862173，E-MAIL: swiftfly2003@yahoo.com.cn。 -------------------------------------------------------------------------------- 第二篇文章： 山东省新型农村合作医疗调查研究 山东社会科学院人口学研究所助理研究员 高利平 2006年10月15日 作者简介：高利平（1972-），女，山东临沂人，山东社会科学院人口学研究所助理研究员。研究方向：农村社会保障，老年保障。山东济南，250002，本文为山东省社会科学规划重点项目：山东省农村人口医疗保障实证研究（03BFJ11）的研究成果之一。] 内容提要：2003年开始，我国进行了新型农村合作医疗试点，但究竟这一制度能否真正满足农民的需求？农民到底需要什么样的医疗保障？以山东省为个案，采取问卷调查、深入访谈等实证研究方法，对农村人口医疗保障的现状、存在问题进行剖析：农村人口医疗保障的缺失是导致农民因病致贫、返贫的重要原因；不同人口学特征（收入、经济发展水平）的农村人口在医疗保障意愿、需求、承受能力方面都存在较大差异；新型农村合作医疗试点需要进一步完善。对农村人口医疗保障进行制度设计并提出相应对策建议。 关键词：农村人口/医疗保障/实证研究。 国际社会保障协会第28届全球大会（ 2004，北京）的主题是："社会保障：确保社会公平"，其中一个重要议题是对农村人口的社会保护，而农民的医疗保障问题则是其中最重要的内容之一。据国际劳工局（ILO ）介绍，近10年来，世界范围内农村人口获得的社会保障明显减少，农民因病致贫的问题，在各国都有所体现。 2003年开始，我国进行了新型农村合作医疗（简称新农合）试点。为深入了解农村医疗保障状况，我们采用典型抽样的方法对山东省农村医疗保障问题进行了问卷调查和典型调查。问卷调查的样本量覆盖全省17地（市），在每地（市）抽取2乡镇，每乡镇随机抽取1个村，每村随机抽取15户。课题调查组于2004年10月，对每户农民进行入户调查。发放问卷510份，回收有效问卷450份，有效率为 88％。调查所得资料经复核后，用SPSS 10.0建立数据库，录入数据并进行分析。 一、新型农村合作医疗取得积极效果 1.农村人口的医疗保障有所突破 当前，山东省新型农村合作医疗制度正在稳步实施，有的试点地区同时也建立了医疗救助制度，有些经济发达地区的部分农民还自行购买了商业医疗保险，一定比例的农村外出务工人员享有工伤、医疗等社会保险。调查显示，山东省农民中，参加新农合的比例为21.84％，购买商业医疗保险的比例为11.10％，因外出务工或其他原因享有工伤、医疗等社会医疗保险的比例为11.36％。总体而言，享有一定医疗保障的农村人口比例为31.41％（扣除其中 12.89％的重叠、交叉部分，据我们的统计和分析，既参加新农合，又购买商业医疗保险或同时拥有其他社会医疗保险的农民比例为12.89％），比全国平均水平高出10个百分点（见表1）。 数据来源：①全国情况见卫生部2004年12月公布的第三次国家卫生服务调查主要结果[J/OL].卫生部网站。 ②山东省的情况，其中："21.84％"是根据2004年山东省国民经济和社会发展统计公报[Z].中提到的"山东省省市两级试点共有1370.6万农民参加新型合作医疗"计算所得："11.10％"、"11.36％"两个数据则根据本课题组2004年10月的调查计算所得（本文所有数据，除注明外，均为课题组自行调查数据）："31.41％"＝21.84％＋11.10％＋11.36％－12.89％："68.59％"＝100％－12.89％。 总体而言，山东省农村人口的医疗保障有所突破，一定比例的农村人口能够享受到程度不同的医疗保障（这在前些年几乎都是不可能的事情）。 2.新型农村合作医疗试点工作进展顺利 2003年2月，山东省农村卫生工作会议部署了新型农村合作医疗试点工作，首批选择了临邑、五莲、曲阜、青州、广饶、招远、崂山7地作为省级试点县（市、区）。省政府建立新型农村合作医疗联席会议制度，在省卫生厅设立联席会议办公室。省卫生厅在基层卫生与妇幼保健处加挂农村合作医疗管理办公室的牌子，还成立了省新型农村合作医疗专家技术指导组，举办了全省新型农村合作医疗培训班。在2003年试点工作初见成效的基础上，2004年又确定了19个省级扩大试点县（市、区）①。总体而言，山东省新型农村合作医疗试点工作进展顺利。根据《2004年山东省国民经济和社会发展统计公报》，截至2004年12月，山东省共有1370.62万农民参加了新型农村合作医疗，各级试点共筹集资金3.2亿元，已经为 458万农民报销医药费1.4亿元。这样的力度在山东省历史上是前所未有的，在广大农村及社会各界产生了强烈的反响，为缓解试点地区农民因病致贫、因病返贫发挥了重要的作用。不仅如此，山东省还从实际出发，因地制宜，初步探索出了具有山东特色的农村合作医疗发展新路子，在不同经济类型地区涌现出一些先进经验，如青岛崂山区创造的"全员参与"、潍坊青州市的乡村卫生服务管理一体化的经验等。 3.农村人口的健康水平有一定提高 近些年，山东省农村交通和通讯条件显著改善，农民收入增加，对基本医疗卫生服务的购买力和承受力较前些年增强，农村人口对医疗卫生服务的可及性（能够方便地获得质量可靠的医疗卫生服务）与可得性（有能力购买医疗卫生服务）提高。农民的医疗保障和健康水平也有一定提高。据统计，山东省农村法定报告传染病发病率由1990年的< /font>144.90／10万下降到2003年的< /font>100.88／10万，计划免疫 "四苗< /font>"接种率由92.5％提高到97.72％，农村自来水覆盖率和卫生厕所普及率分别达到63％和< /font>65％，全省提前两年实现了全国农村初级卫生保健（Primary Health Care ，简称PHC ）第一个十年目标。山东省农村人口的一些健康指标高于全国平均水平。2003年底，全国农村孕产妇死亡率为65.4／10万，婴儿死亡率为28.7％；而同年山东省这两项指标分别为35.15／10万和< /font>15.47‰，都远远好于全国平均水平。 4.医疗救助正在探索实施 农村医疗救助的内容是由政府出资帮助救助对象参加合作医疗，在此基础上对大病实施救助。针对470万农村贫困人口存在的现实，根据《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》，山东省计划在2005年底以前建立农村医疗救助制度，作为新型农村合作医疗的补充。在2004年抓了20个试点、35个县（市、区）开展医疗救助的基础上，2005年开展农村医疗救助的县（市、区）将达到70个，每个市至少将再抓好一个县，青岛、东营、烟台、威海、莱芜5市则将全面铺开，没有开展新农合的县（市、区），也将率先探索实施大病救助，力争到2007年全面建立农村医疗救助制度。 二、新型农村合作医疗在试点中也出现一些问题和发展障碍 1.筹资水平和保障能力较低，农民的满意度低 调查显示，山东省参合农民的筹资总额（包括个人筹资额和各级财政补助额）在20元左右。如此低的筹资水平导致保障能力的低下。低水平的保障又影响到农民的满意度和积极性。< /font>31.62％的农民认为新农合存在的主要问题是"筹资水平低，保障能力不强"；63.35％的农民对当地开展的合作医疗"不满意，希望办得更好"，有近30％的农民表示 "基本满意"，仅有不到10％的农民表示 "很满意"。 2.工作方法简单粗放 一是宣传发动工作不深入、不广泛，农民知晓程度低。仅有9.77％的试点地区农民对当地开展的新农合"很明白"（能够说出报销手续、起付线、地点、病种等），有39.06％的农民"大致了解一些 "，更有51.17％的农民"不知道具体细节"。二是存在垫资、代缴参合费用的现象。个人缴费由村集体或村干部代缴的参合农民比例为 25.54％，这样做不仅会导致参合率不真实，而且被垫支参合费用的农民极易不珍惜参合后的权利，缴费意识不强，影响新农合的健康持续发展。三是未按规定对新农合进展、筹资、报销等信息进行公示，透明度不高，参合农民心存疑惑。 3.农民受益面窄，信任度和配合度低 根据《中华人民共和国2004年国民经济和社会发展统计公报》提供的数据，山东省参合农民的受益率为29.35％，人均受益额为30.57元。而就同期全国平均水平而言，参合农民受益率为65.07％，人均受益额为38.00元。山东省新农合参合农民的受益面和受益水平都很低，尚不及全国平均水平，这严重影响到参合农民的积极性。山东省新农合参合率为72.73％，比同期全国75.20％的平均水平低近3个百分点。而在27.27％未参合的农民那里，"对此事不信任，怕不能兑现"被列为拒绝参加新农合第一位的原因。有35.18％的农民对新农合表示出极大的不信任，认为其存在的首要问题是"报销不能及时公开透明，老百姓得不到真正实惠"。 4.一些地区的试点方案不尽合理 有的试点县（市、区）未能很好地利用基线调查（有些试点地区根本就未按要求做基线调查）确定报销范围、测算起付线、封顶线和报销比例，在方案设计上主观的东西多，随意性大。有些试点县（市、区）经济水平、筹资水平相当，但起付线、封顶线、报销比例、参合农民的受益面、受益程度差异很大，出现资金沉淀过多和基金透支两种倾向。据统计，山东省有一个试点县运行满1年时，资金使用率仅为33.32％，受益人口仅为参合农民总数的1.07％，资金沉淀率高达67％。在试点地区，有18.97％的农民认为，"报销手续、起付线、病种等规定不合理"是新农合存在的主要问题。 5.基金筹集、运行和监管方面存在漏洞 新农合基金的筹集主要有农民个人缴费和政府补助两部分。目前山东省参合农民的缴费方式多种多样，缺乏长效机制。有的地方采取基层干部登门收缴的办法，有的采取财税部门或农业部门代收的办法，缴费的时间不一致，出据的票据不统一。有的地方甚至要求定点医疗机构从医疗收入中提取一定比例上缴合作医疗基金。在政府补助方面，还缺乏对补助资金到位情况的有效调控机制。据统计，截至2004年11月底，山东省 2004年扩大试点县（市、区）县级财政补助资金的到位率为85.15％，市级财政补助资金到位率只有47.93％，有8个市至今没有拨付补助资金。新农合基金的运行和监管方面也存在很多漏洞。山东省财政厅在2004年10月份的检查中发现了一些违规操作现象，如有的地方对基金没有设置专户存储；经办机构管账又管钱，与医疗机构或农民直接进行现金结算，不经过财政部门审核；个别乡镇在收取个人缴费的同时向村委会收取一定的费用，用于奖励完成任务好的村干部；有的地方挪用合作医疗基金用于垫支办公经费等。 三、不同特征农村人口对医疗保障的需求和承受能力存在较大差异的状况尚未得到重视和解决 1.不同收入②农村人口医疗保障需求和承受能力的差异性 在山东省新农合试点地区，农民收入与其参加合作医疗、购买商业医疗保险的意愿以及对个人筹资额的承受能力都存在高度正相关关系。即随着收入的增加，农民的参合意愿、购买商业医疗保险的比例、对个人筹资额的承受能力都相应增强（见表2）。 2.不同经济发展水平地区③农村人口医疗保障需求和承受能力的差异性 调查显示，山东省农民所处地区的经济发展水平与其参合意愿呈高度负相关关系，西部经济欠发达、中部经济较发达、东部沿海经济发达地区农民的参合率分别为86.7％、< /font>78.3％、< /font>56.0％。不同经济发展地区的农民对商业医疗保险的需求也有一定差异，西、中、东部地区农民购买商业医疗保险的比例分别为9.0％、< /font>10.4％和< /font>12.9％。在对医疗保障的承受能力上，西、中、东部地区的差异也很明显。西部地区有近80％的参合农民所能承担的个人筹资额是10元（中央和山东省规定的最下限），没有人能够承受30元以上。中部地区农民对医疗保障的承受能力有所增强，有30％多的农民可以承担11～30元的个人筹资额。东部地区农民对医疗保障的承受能力更高，有一半多的参合农民所能承担的个人筹资额是 11～30元，更有15.7％的农民可承担30元以上的筹资额。 当前，山东省新农合的制度设计并没有顾及到不同收入、不同经济发展水平地区农村人口在医疗保障需求和承受能力上存在的上述差异。 四、与经济发达省（市）、与全国平均水平比较，山东省农村人口医疗保障有一定差距 为更直观地了解山东省农村医疗卫生保障的发展状况，辨清其在全国中的地位，我们择取几个有代表性、有可比性的指标，将山东省农村医疗卫生及保障状况分别与全国平均水平、与经济发达省市、与经济发展水平不如山东的几个省份进行了比较。 山东省农村医疗卫生资源供给与利用的总体状况较好，很多指标好于全国平均水平。但也有些指标不及全国平均水平，与经济发达省市更有很大距离，甚至不如一些经济发展水平低于山东的省份。以2003年为例，山东省人均地区生产总值高出全国平均水平4500多元，但每千农业人口拥有的乡镇卫生院床位和人员数与全国相当，村卫生室占总村数比例比全国低27个百分点，乡镇卫生院的病床使用率不及全国平均水平。与上海、北京、广东等经济发达省市比较，上述指标差距较大。即使与人均地区生产总值明显不如山东省的黑龙江、河北省比较，村卫生室占总村数比例也过低。 在新型农村合作医疗试点方面，山东省的步子迈得相对较大。截至2004年12月，在全国开展新型农村合作医疗试点工作的333个县（市）中，山东省、市两级共有试点县（市、区）69个，占到全国的20.72％。不仅如此，山东省率先在2004年5月开通"山东新型农村合作医疗网"，比"中国新型农村合作医疗网"的开通还早一个月。但与一些经济发达省市和全国平均水平相比较，山东省新型农村合作医疗的开展力度和效果仍有一定差距，可以通过对参合率、农村受益人口比例、人均受益额这三个反映新农合实施效果重要指标的对比看出。 新型农村合作医疗受益率与人均受益额是相互影响的。一般而言，受益率高的地区，如河北、全国平均、山东省首批试点地区等，其人均受益额均不高，仅在20～40元之间；而受益率低的地区，如浙江、广东、黑龙江省，其人均受益额相对较高，在700元以上。这其实折射出新型农村合作医疗实施过程中的主要矛盾--扩大受益率（面）与提高受益额之间的矛盾。 五、农村医疗保障地区发展不平衡，贫困地区是重点和难点 整体上看，山东省农村医疗保障地区发展极不平衡。东部沿海经济发达地区，包括新农合在内的农村医疗保障工作进展顺利且成效明显，与经济发达省市相差不大。其实这些地区的农民收入相对较高、医疗支付能力较强，即使当地医疗保障制度不健全，他们的医疗问题也相对容易解决。但广大中西部经济欠发达特别是贫困地区，农村医疗保障滞后，新农合进展缓慢、实施效果欠佳，这些地区农村人口医疗卫生保障安全网的搭建，当是山东省今后农村医疗卫生工作的重点和难点。对于医疗保障水平的地区差异，34.77％的农民认为 "不合适、不公平"。逐步打消这种意见和顾虑，让农民都能享受到较高水平的医疗保障--无论其贫穷与否，应当是我们努力的方向。 除上述问题外，山东省新农合试点工作也还存在一些潜在的薄弱环节，如运作资金来源问题、经办机构能力建设落后、定点医疗机构管理不规范等，这些问题尽管目前较为隐蔽，有的大致也得到部分解决或缓解，但由于缺乏制度性保证措施，难保在今后的工作中一直顺利。如果解决不好，很有可能浮出水面，由"潜在的薄弱环节"转化为现实问题或发展障碍，甚至成为制约新农合顺利发展的"梗阻< /font>"。另外，自愿原则和提高参保率之间的矛盾、扩大受益面和提高受益水平的矛盾这两对矛盾也亟须得到重视和合理解决。 六、山东省农村人口医疗保障制度设计及对策建议 1.合理选择适合山东省情的农村人口医疗保障模式 当前，山东省农村人口的医疗卫生服务需求已呈现出明显的层次性，单一的保障形式已不能满足农民多层次的医疗需求。因此应依据不同地区经济社会发展状况，遵循普遍保障、分类实施、水平适度的原则，合理选择与当地经济发展水平、与农民医疗保障需求和承受能力相适应的医疗保障发展模式和侧重点。东部沿海经济发达地区，应构筑新型农村合作医疗、医疗救助和商业医疗保险等多种形式共同发展的医疗保障模式；中部经济较发达地区，医疗保障的发展模式应以新型农村合作医疗为主体，医疗救助和商业医疗保险等多种保障方式并存；西部经济欠发达地区，医疗保障模式应以发展医疗救助为重点和主体，同时缓慢、渐次推进新型农村合作医疗。 2.积极构建多层次农村人口医疗保障体系 （1）加强农村基层医疗和公共卫生服务供给--农村医疗保障的基础性工程 这是山东省农村医疗保障体系中第一层面的内容。首先要通过调整和改革乡镇卫生院和村卫生室、有效整合卫生部门与计划生育部门医疗卫生资源等途径强化农村基层医疗卫生服务能力，改善农民医疗卫生条件。< /font>[1]其次，加强农村公共预防保健，做好重点疾病预防控制工作。第三，建立城乡双向转诊、纵向联合、上下流动机制，全面实施城市卫生支农工作；建立培训中心和进修基地，定期培训乡、村两级医务人员；实行行业准入制度和退出机制等。 （2）稳步推进新型农村合作医疗--农村医疗保障的主体 一是重建信任基础。主要通过加强宣传引导、让参合农民真正受益、做好公示制度等途径。二是创新筹资手段和机制。应建立群众自愿、方便、安全、低耗的筹资征收机制。对于各级政府补助和农民筹资的额度，应改现行的定额筹资为依据经济发展和农民收入增长状况，逐年按比例增加筹资，同时因地制宜完善财政转移支付制度，在一定程度上提高合作医疗的补助标准。三是创新农民受益方式。主要有：降低住院补助门槛费基数，改变住院补助方式、探索一种使农民参加新农合年份越长，受益额度和比例也相应提高的新机制等。四是基金监管方面的创新。对定点医疗机构、经办机构和合作医疗基金等进行有效监管。五是规章制度方面的创新。新农合制度要建立长效的运行机制就必须纳入法制化建设进程，通过立法和法律实施推行。六是建立合作医疗绩效评估体系。应包括抗风险能力指标、卫生服务利用指标、医疗费用控制指标、健康效果指标、供需双方满意度指标、基金管理与安全指标等。 （3）探索完善农村商业医疗保险--较高层次的补充性医疗保障 应积极探索农村商业医疗保险的路径：其一，加强政府部门同商业保险公司合作开发农村商业医疗保险市场；其二，政府应在税收、信贷以及保险基金证券市场准入等方面扶持商业保险公司开拓农村医疗保险业务；其三，鼓励农业保险公司开展包含医疗保险在内的农业农村综合险业务；其四，积极探索农村商业医疗保险公司参与新农合的路径，如将合作医疗基金的管理、运作委托给擅长这项业务的商业保险公司等；其五，政府应着力于制定保险公司的准入条件和运行规则，在保险公司的竞争中确立公共利益代言人的角色，加强对保险公司的监管，防止其侵害保户的利益等。[2] （4）普遍建立医疗救助制度--农村医疗保障的兜底工程 应当把经济扶贫与卫生扶贫有机结合起来，重点抓好卫生扶贫工作和对贫困人群医疗救助，为农村特殊群体和弱势群体（计划生育户、优抚对象、老年、残疾和贫困人口等）建立医疗救助制度。首先，逐步加大对卫生扶贫的投入，解决贫困地区的基础卫生设施建设与"缺医少药"问题；其次，把卫生扶贫纳入社会救助体系，把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来；第三，积极探索包括财政拨款、彩票公益金、社会捐助、利息收入等多元化医疗救助基金的来源途径等。 3.加大政府作为的力度 首先，各级政府的认识应到位。在农村人口医疗保障问题上，山东省应该有与经济实力相称的大动作、大气魄和大手笔。尤其是基层政府应加快职能转变，真正履行其作为包括农村医疗保障在内的各项公共产品提供主体的责任。其次，稳定并进一步完善相关政策。山东省在响应国家发展农村合作医疗的明朗政策时表现出很高的积极性，但当国家无明确支持性政策时，则过于谨慎，创新意识略显不足，这就影响到农村医疗保障的顺利发展。只要认定这是一项有益于百姓的事情，就应毫不犹豫地做好并坚持下去，山东省在今后对待农村医疗保障的问题上，亟需学习、借鉴和秉持的当是这样一种精神。第三，加大对农村医疗卫生保障的投入。[3]第四，加强管理，提高农村医疗保障机构的组织和制度效率。第五，重视调研，协调各有关部门，实现互通信息、资源共享。本课题进行过程中所遇到的最大障碍就是资料和数据的缺乏，有的是历史性缺失而无从查找，有的则因为有关部门之间不能实现资源共享而无法得到。科学的调查研究和资料数据等对于实际工作有至关重要的意义。各有关部门应互通信息，资源共享，共同为山东省农村人口医疗保障的建立和完善做出努力。 本文为山东省社会科学规划重点项目：山东省农村人口医疗保障实证研究（03BFJ11）的研究成果之一。 注释： ①
本报告完成之际，获知山东省 2005年新确立了19个省级新型农村合作医疗扩大试点县（市、区）。迄今，全省新型农村合作医疗省级试点县（市、区）总数已达46个。<
/font> （注：此文原载《人口学刊》2006年第1期。） ———————————————————————————————————————————————— 北京大军经济观察研究中心 电话：86-10-63071372，传真：66079391，信箱：zdjun@263.net 地址：北京市西城区温家街2号，邮编：100031， 网站网址：www.dajun.com.cn |
